65% das ações contra planos de saúde questionam negativa de cobertura assistencial

Apenas 6% dos clientes brasileiros já acionaram a Justiça contra planos de saúde. E os principais motivos que levam alguém a questionar judicialmente operadoras são negativas de cobertura assistencial (especialmente de cirurgias e medicamentos), suspensão de contratos e reajuste de mensalidades.

Esses dados são da pesquisa “Raio-X da Saúde Suplementar no Brasil”, da FGV Justiça. O estudo foi apresentado nesta segunda-feira (29/7), em evento no Centro Cultural da Fundação Getulio Vargas, no Rio de Janeiro.

A proposta da pesquisa foi analisar a opinião de usuários e não usuários de planos de saúde sobre esse setor econômico, a partir de um diagnóstico e do acompanhamento de sua imagem.

Para tanto, foi feita uma amostra nacional de dois mil entrevistados entre a população adulta, de todas as regiões do país, e subamostra de usuários de planos de saúde, no período compreendido entre 16 e 22 de maio deste ano, sendo composta pela compilação de dados quantitativos, coletados por meio de questionário elaborado pelo Ipespe em conjunto com a FGV Justiça, constituído por perguntas acerca da realidade da saúde suplementar no Brasil, sem perder de vista a comparação com a saúde pública.

Judicialização da saúde

Os dados foram apresentados pelo ministro do Superior Tribunal de Justiça Antonio Saldanha Palheirocoordenador da linha de pesquisa de Saúde da FGV Justiça.

Entre os entrevistados, 78% não conhecem o termo “judicialização da saúde”. Após uma breve descrição do conceito, a prática tende a ser entendida como um recurso dos usuários na defesa de seus interesses, contra planos suspostamente pouco comprometidos com os direitos dos clientes. Dessa maneira, 63% consideram a judicialização “um instrumento legítimo e eficaz para fazer cumprir o direito dos usuários dos planos”.

Apesar disso, somente 6% dos entrevistados já acionaram a Justiça contra seus planos de saúde, e 26% conhecem alguém que o fez. Embora pareça pouco, 6% equivalem a três milhões de pessoas (há cerca de 50 milhões de segurados no país), ressaltou Saldanha. “Então, estamos falando de três milhões de ações judiciais, que é uma coisa avassaladora.”

Entre os motivos que levaram alguém a acionar a Justiça contra o plano de saúde, “a negativa de cobertura assistencial” aparece isolada em primeiro lugar, com 65%. Quanto ao que foi negado, “cirurgia” é o item mais citado (51%), seguido de longe por “medicamentos” (12%), além de outros com menos de 10% das menções.

A segunda razão que mais leva pessoas a mover ações contra operadoras é a suspensão de contratos, especialmente por “mudança das cláusulas” (59% dos casos); “cancelamento do plano sem aviso prévio” (19%); e “cancelamento do plano por inadimplência” (12%). Já o terceiro motivo da judicialização, responsável por 14% dos processos, são “questões relacionadas ao reajuste da mensalidade”.

Saldanha ressaltou que é preciso combater as fraudes no setor de saúde suplementar e deixar claro para os usuários o que planos de saúde cobrem e o que não cobrem. O ministro destacou como magistrados tendem a conceder liminares garantindo a cobertura de procedimentos, já que não são especialistas no assunto e não têm tempo para pedir perícias.

Função sim ANS

O ministro do STJ Luis Felipe Salomãocorregedor nacional de Justiça e coordenador do Centro de Inovação, Administração e Pesquisa do Judiciário da FGV Justiça, afirmou que a pesquisa busca identificar as causas que geram deformação no processo de judicialização e apontar soluções. “Hoje há uma excessiva judicialização da saúde no Brasil. Todos perdem, ninguém ganha nesse processo.”

O também ministro do STJ Messod Azulay Neto manifestou preocupação com a Lei 14.454/2022, que normatizou o caráter exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A lei foi editada em resposta à posição firmada pela 2ª Seção do STJ no sentido de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais.

Azulay destacou que os integrantes da ANS são técnicos, profissionais que conhecem a matéria. Portanto, têm condições de decidir o que deve e o que não deve integrar o rol de procedimentos obrigatoriamente cobertos pelos planos. Assim, a Lei 14.454/2022 gerou “uma insegurança jurídica e econômica de muita relevância”, que pode afetar consumidores e empresas, colocando em risco milhares de empregos.